经唇下-单侧鼻腔-蝶骨入路鞍区肿瘤切除38例报告

一、经唇下-单侧鼻腔-蝶窦入路鞍区肿瘤切除术38例报告（论文文献综述）

汪成伟^[1]（2021）在《中颅底硬膜外表皮样囊肿的临床分析》文中研究说明目的颅内表皮样囊肿是由神经管闭合期外胚层细胞异常移行所导致。颅内表皮样囊肿多发生于桥小脑角区、第四脑室、鞍区。起源于中颅底硬膜外并延伸至翼腭窝、颞下窝、海绵窦等重要结构的中颅底硬膜外表皮样囊肿较为罕见。由于其发病率非常低,相关文献报道大多数都是个案报道,人们对该疾病认识不足,术前误诊率高。手术全切是治疗表皮样囊肿的首选方法。然而,由于位于中颅底硬膜外的表皮样囊肿位置较深,周围有重要的神经血管,手术显露困难,还没有标准的手术入路可供选择。此外,中颅底硬膜外表皮样囊肿常为颅底内外沟通肿瘤,其手术治疗涉及多个学科,单一学科手术尤为困难。本研究报道我院近年来收治的中颅底硬膜外表皮样囊肿的病例,结合国内外的相关文献,分析总结中颅底硬膜外表皮样囊肿的临床特点并探讨其外科治疗策略。方法报道2015-2020年间中国医学科学院肿瘤医院神经外科手术治疗的中颅底硬膜外表皮样囊肿病例,筛选近10年国内外文献报道的符合入组条件的中颅底硬膜外表皮样囊肿病例,收集相关临床资料,分析总结中颅底硬膜外表皮样囊肿的临床特点并探讨其个体化的外科治疗策略。结果我们将文献检索得到的23例患者与本院收集的8例纳入一组,共31例。其中男性16例,女性15例,年龄11-71岁,平均42.5岁。患者表现为不同程度的头痛13例;视力下降5例;第Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ颅神经功能障碍9例;第Ⅴ颅神经功能障碍14例;第Ⅶ颅神经功能障碍2例;第Ⅷ颅神经功能障碍3例;肢体运动障碍1例;脑脊液漏1例;口腔肿块伴疼痛1例。31例患者中行CT检查者13例:低密度有11例,等密度1例,高密度2例;增强CT3例,其中轻度强化2例,不强化1例;表现为骨质受压破坏7例;CTA检查1例,未见肿瘤内有血管分布。31例患者中行MRI检查者27例:T1序列25例,其中低信号16例,混杂信号7例,高信号2例;T2序列24例,其中低信号2例,混杂信号2例,高信号20例;DWI序列15例,均呈高信号;增强MRI20例,其中部分或边缘强化12例,不强化8例;磁共振波谱1例,显示乳酸峰增高;Flair序列1例,呈混杂信号。31例患者中,开颅手术25例,其中中颅窝硬膜外入路22例;内镜手术6例,包括经鼻入路和经唇下-上颌窦入路。31例肿瘤种,全切除的有19例,次全切除的10例。术后组织病理结果均证实为表皮样囊肿。患者术前症状得到不同程度的改善26例,未得到改善2例。31例患者中未出现术后并发症的有23例,出现并发症的3例。除了信息缺失的5例外,所有病例术后随访3-105个月,平均随访时间6.5个月。随访患者生活质量良好,KPS评分70100分,平均80分。有4例患者在随访期间出现了肿瘤复发,其中3例通过手术切除。结论中颅底硬膜外表皮样囊肿是一组罕见的颅底沟通性肿瘤,常表现为头痛和颅神经麻痹症状。CT表现为鞍旁硬膜外边界清楚、以低密度为主的占位性病变,不强化,可累及颞下窝、翼腭窝等颅外结构,局部颅底骨质常呈压迫性改变;磁共振DWI序列为特征性高信号。临床症状明显者首选手术治疗,根据囊肿的位置选择合适的手术入路:以颅内为主的中颅底硬膜外表皮样囊肿可通过中颅窝硬膜外入路切除;以颅外为主、靠近颅底中线区的囊肿使用内镜经鼻-翼突入路;以颅外为主、向侧颅底和翼腭窝生长的表皮样囊肿选择内镜经上颌窦入路。应在保护神经功能完整的基础上尽可能切除囊肿及包膜,减少复发的可能性。表皮样囊肿属良性肿瘤,全切后复发率低;次全切除者容易复发,复发后仍可考虑手术治疗。

王会^[2]（2017）在《两种内镜入路垂体瘤切除术对嗅觉及生活质量影响的研究分析》文中研究表明目的:通过对接受经鼻中隔粘膜下入路和经鼻直接蝶窦入路垂体腺瘤切除术的两组患者进行嗅觉测试、相关量表评估,结合临床资料,分析比较两组患者的嗅觉功能、鼻部症候及生活质量的变化,探讨其对临床的指导意义。方法:收集2016年1月至2017年1月在我院神经外科收治的垂体瘤患者,纳入接受经鼻中隔粘膜下入路垂体腺瘤切除术的患者作为观察组,纳入接受直接经蝶窦入路垂体腺瘤切除术的患者作为对照组。本研究用五味试嗅液法评估患者的嗅觉,用疾病特异性量表即SNOT-20量表评估患者的鼻部症状,用生存质量普适性量表即SF-36量表评估患者的生存质量。分别于术前,术后1个月、术后3个月、术后6个月对患者进行嗅觉测试和SNOT-20评估;术后1个月、术后3个月、术后6个月对患者进行SF-36评估。利用重复测量资料的方差分析对两组患者的嗅觉功能、鼻部症候和生活质量进行分析。采用SPSS19.0软件进行统计分析。结果:研究期间纳入观察组患者150例,其中男性60例,女性90例,平均年龄44.46±10.81岁。纳入对照组患者81例,其中男性36例,女性45例。平均年龄46.20±12.65岁。统计结果显示:①嗅觉测试:组内比较发现,术后1个月所有患者较术前均有不同程度的嗅觉障碍,与术前差异有统计学意义（P<0.05）;术后3个月、术后6个月时患者嗅觉较术前有所恢复,与术前差异有统计学意义（P<0.05）。两组间分析比较发现:术前两组患者的嗅觉阈值差异无统计学意义（P>0.05）;术后1个月时两组患者的嗅觉阈值差异有统计学意义（P<0.05）,且粘膜组较直接组的患者嗅觉察觉阈值和识别阈值低;术后3个月、术后6个月时两组患者之间的嗅觉阈值差异有统计学意义（P<0.05）,且观察组患者的察觉阈值和识别阈值低于对照组。②SNOT-20评估显示:两组病人中,术后1个月时各维度得分最高,且分别与术前得分差异有统计学意义（P<0.05）。术后3个月在术后1个月基础上持续恢复,其中观察组的患者的鼻部症候和睡眠障碍与术前已无明显差异,而对照组的患者,只有睡眠障碍这个维度与术前无差异,其它维度仍有显着差异;术后6个月时两组病人的4个维度与术前已无显着差异。两组间分析发现:术前、术后1月、术后6月差异无统计学意义（P>0.05）,术后3月时鼻部症状这个维度差异有统计学意义（P<0.05）,且对照组患者评分高于观察组。③SF-36量表评估显示:两组患者在术后1个月、术后6个月时生存质量评分与术前差异无统计学意义（P>0.05）;术后3个月时只有生理机能项差异有统计学意义（P<0.05）,且观察组患者的评分较对照组患者高。结论:（1）五味试嗅液嗅觉测试、疾病特异性量表即SNOT-20量表、生存质量普适性量表即SF-36量表可以较好的评估垂体腺瘤切除术患者的嗅觉、鼻部症状及生存质量的变化。（2）两种术式均可以使患者的嗅觉功能降低,且在术后6个月时嗅觉功能仍不能恢复到术前水平。相比之下,经鼻中隔粘膜下入路垂体腺瘤切除术对患者的嗅觉功能影响小。（3）两种术式均可以使患者的鼻腔鼻窦相关症状显着增加,这些症状可以在术后6个月时恢复到术前水平。相比之下,接受经鼻中隔粘膜下入路垂体腺瘤切除术的患者鼻腔鼻窦相关症状恢复更快。（4）两组患者在术后6个月时生活质量基本能恢复到术前水平;两种术式对患者术后总体生活质量影响差别不大。

周凯^[3]（2016）在《经鼻蝶内镜下斜坡及脑干腹侧区的应用解割学研究及临床研究》文中研究指明目的：1、提供内镜经蝶手术的解剖学基础。通过大体解剖描述鞍区、斜坡和脑干腹侧区及对其周围结构具体数据的测量,从而掌握颅底解剖的特征以及标志点,在最大程度上避免因为手术入路和操作区域造成的隐患。2、采用目前技术含量最高的医疗影像设备,比如CT,神经导航,内镜解剖等,对比大体解剖和影像学解剖之间的关系。3、以新鲜尸体为对象,实施内窥镜模拟手术,验证手术标志是否可行,从而了解手术安全区域,确保一些关键性的神经、血管等组织在手术过程中安全不受损。提供一种改进内窥镜手术器械和相关设备的解剖学参考。4、对于虚拟手术软件的研制和先进显微内镜器械的发明,其解剖学基础在于经鼻手术到斜坡和颅颈中间边缘研究。方法与材料：1、干性颅骨标本10个,解剖蝶骨鞍,颅底斜坡脑干腹侧,颈枕联合区等关键解剖结构,并对其具体参数进行测量；10例被稳定在福尔马林中的头颈标本,标本颈部动脉中充斥着氧化铅明胶；对经鼻碟手术进行模拟,即经蝶窦直达斜坡及脑干腹侧区,同时建立重要手术标示点。在解剖之前,通过准确度达到0.02mm的游标卡尺以及圆规,确定手术入路范围。需要测量的长度参数主要有：中线到鼻管、破裂孔、颈内动脉、颈1处椎动脉等。然后再测出前鼻棘到枕骨大孔前缘中点、咽结节、寰椎前结节之间的长度。测得的数据,参照国内颅底斜坡区及脑干腹侧区的常模数值,全部提交给SPSS19.0软件展开统计分析以及对比。2、选择2例没有缺陷的新鲜的头颈部标本,利用标本进行内镜模拟手术,手术工具是半径2mm、长度18cm的0°和30°内窥镜机器。验证手术标志和颅底手术相关的测量距离,以准确归纳出内镜下斜坡区和脑干腹侧区的颅底解剖学特征。3、针对新鲜尸体标本的骨结构的64层螺旋进行CT三维重建,以此为标准比较动脉内充斥氧化铅后血管的重建图像,通过分析获取两种方法提供的影像解剖学数据。4、按照随机的原则,挑选出20例患者,采用64排螺旋CT获取患者头部扫描影像,测量颅底关键性解剖结构以及位于手术入路中的关键性骨性和血管标志。手术中使用神经导航辅助,并将导航中的定位结果同之前测得的相关重建数据做对比分析。5、临床应用研究,进一步证实了解在实际内镜手术过程中需要识别的关键解剖结构和安全的手术显露范围大小。结果与讨论：1.测量斜坡骨质：斜坡包括了枕骨基底部以及蝶骨,斜坡的倾斜角度为45°。斜坡的上部位边缘是鞍背,下部位边缘枕骨大孔的前端边界,斜坡两边分别是破裂孔、岩枕裂、颈静脉孔等组织。枕骨大孔和鞍背之间相距45.51±2.6mm,枕骨大孔前部分的厚度为3.45±0.69mm。两侧舌下神经管内侧相对径长为（25.55±3.07）毫米,枕骨大孔的里面一侧分布着众多的舌下神经管,,其内走行有舌下神经根。蝶鞍底中心比内耳门下壁的高度高出20.1±1.8mm；岩枕裂和颈静脉孔直接接触,孔里面分布着颈静脉结节,这一结节和经静脉孔神经的总长度有1.5cm,它的后下方就是舌下神经管的内口。中斜坡骨后7.19±1.23mm。2.内镜经鼻颅颈相交的地方以及腹侧脑干区手术标志有：中鼻甲、后鼻孔、咽鼓管咽口、悬雍垂、头长肌颈长肌,枕骨大孔中点前缘,寰椎前弓、齿状突。从鼻碟入路能够看到完整的颅颈边缘的视野,最近的地方只有89.60±2.52mm,蝶窦前下壁和下斜受到损伤区域一直延伸到两翼管以及破裂孔,后两者和中线之间的长度为9.25±0.55mm以及10.6±0.83mm,翼管右侧和中线之间的长度为10.75±0.84mm,破裂孔的右侧（9.19±0.50）毫米。3.颅底斜坡的解剖观察3.1从膝部进行划分,颈内动脉岩段包括了两个部分,一个是纵向的,一个是横向的。它首先在纵向上一直上升,然后从颈动脉管外口贯穿出去,接着转向,沿着横向方向伸,一直到破裂孔,一旦进入到颅腔后,在此转向,和炉内颈动脉海绵窦段相连。岩骨段颈内动脉紧挨着的入口的纵向部分和位于后部的颈静脉球窝间的骨质板。除了颈动脉管致密的纤维组织附着到其下面位于颈内动脉管入口处的岩谷上之外,颈内动脉的其它位置易于从颈动脉管分离,颈内动脉区异常或不合理的手术操作可能导致致命性大出血。 3.2Dorello管和它所包含的内容：Dorello管主要是由纤维所构成的,它的形状不符合任何规则,在外侧斜坡区能够找到该管道,通常都会有展神经等有着关键作用神经贯穿。后颅窝硬膜下面也分布有一定的展神经,通常都位于后床突的下面,然后沿着颅窝岩斜区硬膜下转向纵向方向,和Dorello管相连后,就会进入到该管道的1/3部位中。岩下窦发起和后海面窦部,会和展览神经管一起,在Dorello管中走过,从岩枕裂部位贯穿颈静脉孔,最终和境内静脉相连。如岩下窦损伤可引起严重的并发症。3.3颈静脉孔的形态以及周围的组织：颈静脉孔在斜坡下部分的后外侧,它是岩枕裂的尾部变大后产生的,体积变化较大,分布在颈静脉孔颈静脉孔上的颈静脉突将颧骨和枕骨上的静脉孔分离开来。如果分离的部分是单孔的话,那么这个孔就不会彻底将其划分为后外侧部和中间部,该类型的的左右侧占比依次为85%和82%。如果分离的部分是双孔的话,该类型的左右侧占比依次为15%和18%。左、右颈静脉孔的大小依次是4.6±2.8mm2和6.2±3.0mm。其中,有62%的右侧是比左侧更大的,而有22%的则是左侧比右侧大的,有13%的是左右侧大小相同。位于前内侧部三角凹硬膜鞘中的舌咽神经,位置是相对恒定,迷走神经以及副神经都在硬脑膜鞘里面,前者位于后者的前方。它们都贯穿了颈静脉孔,双方空间位置关系主要有：其一,93%的都在前部的内侧；其二,6.5%的处在两部中间的骨性纤维隔里面；其三,0.5%处在后侧外部的内侧。后外侧部固定走行颈内静脉。两个颈静脉孔之间的距离是45.3毫米。舌咽神经、迷走神经以及副神经,都处在颈静脉孔的内侧的前方,也就是神经部,后外侧部分布的主要是颈内静脉的血管部。孔的里面分布着很多的颈静脉结节,这些结节到颈静脉孔神经部之间的距离为1.53±0.43mm。3.4斜坡和桥脑腹侧和延髓彼此间的关系：对于矢状面而言,脑桥面和斜坡、延髓腹侧,脑桥基底部、延髓上半部和斜坡骨质的连接处很难分开。将近33.3%的基底动脉和椎动脉是在脑桥基底沟下部分的地方连接在一起的,剩余的都是在脑桥延髓沟处连接在一起的。基底动脉的长度在27.3～29.7mm之间,其长度达到斜坡长的75%；基底动脉上、中、下三个部分的1/3外径依次是5.4,4.8和4.4mm。基底动脉和基底沟上部分距离脚尖窝比较近的地方,存在小脑上动脉和大脑上动脉。正中静脉沿着脑桥和延髓的中间分布,其外直径长0.3mm；另外还存在一条外径为0.3mm,且和正中静脉之间夹角为0。的前外侧静脉；之间横向走行3-6条交通静脉,约0.3毫米的外径。斜坡的中下三分之一处面对脑桥延髓沟与脑桥结合臂中段。在外侧延髓部位能够看到橄榄体,其前部是舌下神经根,后上方在3-4mm处走行,该部位上分布有面神经、前庭蜗神经根,正后方分布着舌咽,迷走神经根。3.5破裂孔周围：岩枕裂的后方体积变大,这就是颈静脉孔,相邻的外颈静脉孔之间相隔45.34±2.92mm,位于下斜坡外侧,位于左边的破裂孔和中轴线之间的距离为10.6±0.83mm,右边的破裂孔和中线之间的距离为10.75±0.84mm,靠近经静脉孔走行有包括经内动脉在内的多种重要结构。4.20例患者头颅CT的测量结果：获取中下斜坡的完整视野后可以看到,距离的最小值为88.65±2.55mm,蝶窦下前壁和下斜坡磨损的区域从左右两边翼管到破裂孔,通过CT重建可知它和中线之间相隔9.16±0.49mm以及10.70±0.96mm。运用VR方法或SSD法进行三维重建,由此可知头颈CT扫描不但能够将骨性鼻道、鞍区、中脑、脊髓以及别的解剖结构的影像显示出来,而且还能让我们看到和颅骨之间直接相关的骨骼结构,比如个破裂孔、内耳门、颈静脉孔、岩骨体、乳突、内耳道等。通过测量系统,可以了解这些结构彼此间的距离关系：内听道、围绕寰弓、咽结节等。而且还能够在影像中显示鼻道骨质形状、内听道尺寸、枕骨大孔大小、斜坡形状等,在某些情况下还能清晰地看到颅神经彼此间是如何相连的。重建斜坡和脑干腹侧区三维图像可以为手术中参考比较提供较为高的影像参考价值,模拟实际手术操作中需要掌握的大体解剖。5.临床研究表明,对于斜坡,并通过内窥镜模拟手术观察脑干腹侧这些解剖结构具有重要意义：5.1鼻前棘、鼻中隔和梨状骨：鼻中隔的两大成分分别是鼻中隔软骨以及筛骨垂直板。构成经鼻手术通道的最前部分,鼻中隔和犁状骨根部是手术操作的中线标志,由于斜坡及脑干腹侧区内镜手术属于中线及旁中线手术,术中中线标志的确认对于手术定位尤为重要。5.2蝶窦：蝶窦是一个内部充斥着气体的空间,它位于蝶骨体里面。其形态以及体积多种多样,蝶窦口包括左边和右边,根据这一点通过解剖能够找到蝶窦,左边和右边都处在鼻腔上鼻甲后部的蝶筛隐窝里面,我们能够以此为依据找到蝶窦以及鞍底。窦口有些是椭圆形的,有些是圆形的,还有些是裂缝形的。鼻小柱根部到蝶窦口下极和蝶窦底之间的距离有所差异,平均值为60mm±4mm,如果通过其他方式找不到蝶窦口的话,根据上述解剖情况就能实现定位。将蝶窦前下壁打开,就能看到鞍底了。蝶窦内可有中隔,因个体差异,蝶窦分隔数目、形态及分隔与颈动脉管、鞍底解剖关系多种多样,每个人体内蝶窦气化程度都是不同的,在横向方向上,蝶窦的直径平均值是22.1mm,前后径是22mm。在垂直方向上,直径是20.1mm。蝶窦外侧壁和视神经和颈内动脉之间存在紧密的关联,在蝶窦外侧壁的上方,存在视神经管隆突,在蝶窦外侧壁的鞍底下方,存在颈内动脉隆突,内镜手术医生需要非常熟悉颈动脉管隆突、视神经管隆突、颈动脉-视神经隐窝、视柱等解剖及毗邻关系。5.3大部分的视神经管内侧壁都和蝶窦接触在一起。窦腔里面的视神经管会导致该部位明显凸起,16.2%的凸起比管径的1/4还高。考虑到蝶窦有不同的变异态,筛窦往往沿着后方进入到蝶窦的上部,这就造成了视神经管的内侧壁毗邻关系并不简单。在某些情况下,蝶窦中隔偏曲,位于两边的视神经管和一边的蝶窦紧紧挨着。后筛房的气化程度高低,是影响蝶窦外侧壁和视神经管的空间关系的唯一因素,绝大多数乃至所有的视神经管,都处在蝶窦外侧壁位置上。5.4颈内动脉颈内动脉隆起包括了三个部分,即鞍后端、鞍下段和鞍前段。在岩尖出颈内动脉管口部位,颈内动脉穿过该管口和颅内相连,然后游走到破裂孔,调转方向进入到海绵窦里面,然后保持前行,在前床突位置上沿着横向方向贯穿海绵窦顶,接着像前床突内侧靠近,往上行。整个过程中都和蝶窦外侧壁挨在一起,出现一条朝着窦内方向的压痕。蝶窦里面的有些颈内动脉会产生凸起,受到蝶窦气化程度的影响,产生凸起的概率也有所差异,另外考虑到蝶窦中隔存在偏曲现象,在某些情况下会看到一侧蝶窦和两边颈内动脉紧挨着的情况。蝶窦里面的颈内动脉压痕骨壁的厚度差不多有1.0mm,有些在未受到外部作用的情况下也会出现缺损。内镜操作需要关注颈内动脉间距个体差异及颈动脉管骨质缺损等变异情况,对于颈内动脉的保护及其重要,需要相关解剖知识及操作熟练。5.5碟腭动脉和分支：碟腭动脉是上颌动脉的最后一条分支,它沿着翼腭窝朝着前内上方分布,在中鼻甲后端往上一点位置上的碟腭和鼻腔相连,蝶腭孔到鼻小柱根部和蝶窦口下极之间大约相隔62mm以及13mm。蝶腭动脉的有些分支分布在鼻腔里面,比如鼻腔外侧动脉以及鼻中隔后动脉。其中,前者包括了上、中、下鼻甲动脉,三者均以鼻甲后端为出口,和鼻甲相连。后者包括的了上、下两支,二者均以蝶窦前壁蝶窦口下方为出口,然后进入到鼻中隔里面。和蝶窦口相隔比较近的叫做鼻中隔后动脉上支,和蝶窦口相隔比较远的叫做鼻中隔后动脉下支。鼻中隔后动脉上下支和蝶窦口分别相隔3.5mm和6.5mm,和蝶窦顶壁之间分别相隔14mm和16mm,和蝶窦底壁之间分别相隔6.1mm和7.5mm。之所以要收集这些数据,是为了在扩充经蝶入路的过程中,在保持不伤害蝶腭动脉和重要分支的前提下,在最大程度上撑开蝶窦前壁。或者损伤时能及时准确有效电灼处理利于术中止血和避免术后严重鼻出血。5.6海绵窦及海绵间窦：从形状上来看,海绵窦属于五面体,它是由鞍旁由眶上裂到岩尖之间的硬膜折叠后产生的。海绵窦内有颈内动脉及3-6颅神经走行,对侵袭性垂体大腺瘤、海绵窦肿瘤及斜坡、脑干腹侧区肿瘤手术也需要重点关注海绵窦解剖及毗邻关系,注意保护海绵窦内重要结构。左右海绵窦间通过前、后海绵间窦连接在一起,鞍底硬膜间存在一些下海绵间窦,鞍背后方存在后海绵间窦和鞍背窦,它们和两边的海绵窦、岩上窦以及岩下窦相连在一起。在进行扩大经蝶入路斜坡肿瘤切除术的过程中,需要关注的海绵间窦有下、后海绵间窦,基底窦和鞍背窦。在切除垂体微腺瘤、脊索瘤、脑干腹侧胆脂瘤或神经鞘瘤手术中经常碰到海绵间窦出血,及时有效的处理是手术顺利进行的保障。结论：1.针对斜坡及脑干腹侧区的解剖结构与三维空间相互关系的研究,尽快熟悉掌握颅底整个空间解剖学关系,有助于不断完善针对发生在这一范围内的手术入路。2.以固定干性尸头为标本,实施内镜模拟手术,研究并采集内镜手术所需的数据和资料,采用相关仪器测量一些关键性的颅底解剖结构数据,以确立手术参考解剖标志,明确安全手术区域,从科学的角度论证临床治疗手段。3.选择新鲜尸体一具,采用CT对其头颅进行扫描,然后将显影剂充入进去,再进行CT扫描,从而完成骨性和血管性的三维图像,收集更多的影像数据,提供临床指导与帮助。4.模拟内镜手术对于斜坡及脑干腹侧区的显露可以做到最大可能的暴露,最大可能的模仿临床内镜操作,为临床医师的神经内镜专业技能强化提供了巨大的帮助。5.将内镜下手术操作基础研究推广到临床运用中,将二者有机紧密结合起来,进一步明确了手术当中决定性的解剖结构与解剖标志点,为临床医生开展更加复杂精准的内镜手术提供了指导依据。

柴宇飞^[4]（2014）在《显微镜下单鼻孔经蝶入路垂体瘤切除术》文中研究指明目的：探讨显微镜下单鼻孔经蝶入路垂体瘤切除术的临床效果及相关并发症。方法：对2012年至2014年3月期间在我院接受显微镜下单鼻孔经蝶入路垂体瘤切除术的69例垂体瘤患者的临床资料进行回顾性分析、总结。这69例患者均于术前行相关内分泌激素检验，视力、视野检查，鼻腔内部结构探查，颅脑CT及鞍区增强磁共振扫描。其中67例为择期手术患者，均于3个住院日内完成相关入院检查后进行手术治疗，2例于入院后行急诊手术治疗（均为巨大侵袭性垂体瘤伴瘤卒中）。手术显微镜为德国蔡司公司生产的ZEISS OPMI PENTERO。结果：据统计垂体瘤全切67例（约占总数97％），部分切除垂体瘤2例（约占总数3％），手术死亡0例。这69例患者在我院的平均住院天数为7.5天。手术过程中发现脑脊液漏的患者8例，继而术中行鞍底修补术及腰大池置管引流术，术后无脑脊液鼻漏出现。患者术后出现垂体功能低下的5例，水电解质紊乱6例，一过性尿崩症5例，颅内感染0例，以上术后并发症经过住院期间的短期治疗后均痊愈。术前激素水平检验异常的患46例，术后复查激素水平，40例患者基本恢复正常，其余6例患者激素水平较术前明显改善；此69例患者均无严重的术后并发症，一般状态良好，不影响正常生活。患者出院后的3个月门诊随访人数30例（其余由于失随访或个人经济原因未来我院门诊按时复查），29例患者的头痛的症状完全缓解，25例患者视力及视野较术前明显改善及较出院时进一步改善。其中27例患者行鞍区增强核磁共振等影像学复查，复查结果27例患者蝶鞍部恢复原有生理解剖结构，2例复发（其中一例首次术后病理诊断结果：肿瘤性质激素混合型垂体腺瘤，瘤体巨大伴瘤卒中；另一例肿瘤侵袭海绵窦造成无法全切，残留后复发），一例在我院行二期手术治疗，完善术前检查后，行显微镜下行单鼻孔原切口入路垂体瘤切除术，肿瘤切除彻底，术后再次随访时行影像学复查，复查结果显示无残留，二次手术结果满意。此种手术方式手术时间短、病人痛苦少、恢复快，术后临床症状较术前均有不同程度改善并无严重并发症。结论：显微手术是目前治疗垂体瘤的主要手段，显微镜下单鼻孔经蝶入路垂体腺瘤切除术已在当今临床中被广泛使用，它可以更快、更准的达到病灶区，使整个操作步骤简化、省时又省力；显微镜的介入使手术视野更加清晰，最大限度的减少术中的副损伤，更精确地切除肿瘤部分，降低了手术风险；手术创伤小，对周围的神经、血管及脑组织牵拉少，从而使术后并发症减少，术后恢复加快。但由于该手术的操作空间小，要求操作者熟练掌握显微解剖知识的及显微镜下熟练的应用显微手术器械，对于无法在直视下完成肿瘤切除，需要操作者有一定的手术经验，凭借相关显微手术手术技巧来完成。总之，此种手术治疗方法现已取得了较好临床疗效，也得到临床医生的广泛认可，值得临床推广。

李爱军^[5]（2014）在《垂体柄的显微应用解剖及其在鞍区肿瘤手术中的保护策略》文中认为第一部分垂体柄的显微应用解剖学研究目的：探讨尸颅标本的垂体柄及周围结构的显微解剖，为蝶鞍区肿瘤经颅手术提供重要显微外科解剖学资料。方法：选取17个甲醛固定的成年尸颅标本，浸入50℃热水中浸泡30min后，用清水、10%氨水及双氧水反复冲洗颈总动脉和椎动脉，然后经颈总动脉、椎动脉加压注入10％的红色明胶液。常规解剖方法锯下颅盖，切除大脑镰和颅顶硬脑膜，先切除垂体柄以上脑组织，观察视交叉、垂体柄的形态并测量长度。然后再切断视交叉、颈内动脉床突上段、动眼神经、滑车神经，横断大脑脚，保留小脑幕下完整结构，取下端脑，在肉眼和手术显微镜下进一步观察垂体柄的位置、形态、走向和周围蛛网膜结构，以及与鞍膈孔、视交叉的关系，并测量记录。结果：标本中垂体柄呈褐色，长度为（9.4±2.6）mm，上粗下细，上端左右径为（3.4±0.6）mm，下端左右径为（2.4±0.5）mm，15例在垂体柄中点同一水平面较基底动脉细，2例与基底动脉等粗。冠状位观察14例垂体柄居中，2例下端轻度向右偏斜，1例向左偏斜。矢状位观察均自下丘脑底向前下倾斜，11例垂体柄较直，6例垂体柄前后迂曲，其中2例与鞍背关系密切，在鞍背处向后折曲成角。视交叉前缘位于鞍结节后上方（二者之间的距离2mm）1例（5.9%），位于鞍背上方2例（11.8%），第1间隙面积为（28.4±6.2mm2）。垂体柄周围有蛛网膜包绕，并有许多纤维小梁起固定作用。血管丰富，主要由垂体上动脉和垂体下动脉参与供血，共有垂体上动脉92条，平均每侧2.7（14）条，每侧垂体下动脉的出现率为100%。鞍膈孔多呈圆形，孔径为（7.1±1.6）mm，大于5mm的占94.1%。结论：显微解剖学研究提供了垂体柄及周围重要解剖结构、解剖学参数以及它们之间的解剖联系。垂体柄连于下丘脑和垂体之间，上粗下细，多数形态较直，位于鞍膈孔中间，周围有蛛网膜包被，有固定的垂体上动脉和垂体下动脉供血，这些结构的辨认可为手术中寻找和保护垂体柄提供帮助。手术中还要根据肿瘤的生长方式判定垂体柄的位置，通过不同间隙的操作，沿蛛网膜界面锐性分离，减少牵拉，保护垂体动脉及穿支血管，有利于保护垂体柄的功能，以减少手术并发症的发生。第二部分经颅鞍区肿瘤切除术中垂体柄的辨认与保护策略目的：总结采用不同手术入路切除鞍区肿瘤的经验，探讨手术中对垂体柄辨认与保护策略。方法：回顾性分析110例鞍区肿瘤的临床资料，病例来源于苏州大学附属第二医院和潍坊市人民医院神经外科，2008年1月至2011年12月住院，均为经颅手术的患者。入组要求资料齐全，手术记录中对垂体柄描述详细。手术采用翼点入路34例，额底入路21例，眶上锁孔入路20例，纵裂入路35例（其中额底纵裂入路21例，纵裂终板入路9例，纵裂胼胝体入路5例）。术前通过颅脑MRI扫描，能明确判断垂体柄位置53例（其中位于肿瘤后方37例，上方9例，侧方7例），可能为垂体柄信号25例，32例未发现垂体柄信号。结果：垂体腺瘤47例，全切除42例，近全切除4例，大部切除1例。垂体柄完好保留44例（93.6%），2例受肿瘤侵蚀部分保留，1例未发现。术后发生电解质紊乱7例，均短期纠正。并发尿崩34例，其中21例在术后12周恢复正常，10例在3月左右逐渐恢复。随访924月，持续性尿崩3例，需口服去氨加压素控制。颅咽管瘤38例，全切除32例，近全切除6例。垂体柄完好保留27例（73.7%），被肿瘤侵蚀垂体柄解剖保留2例，部分保留5例，未发现4例。术后发生电解质紊乱13例，出院时完全纠正。并发尿崩27例，其中10例在3周内恢复，7例3月左右恢复。随访348月，持续性尿崩10例，需口服去氨加压素控制。脑膜瘤25例，全切除23例，近全切除2l例。垂体柄保留24例（96%），1例解剖保留。术后未发生电解质紊乱，仅5例出现短暂性尿崩，13周恢复。术前通过MRI判断垂体柄位置较为明确的53例，与手术中发现垂体柄的位置完全吻合。MRI显示可能为垂体柄信号的25例，有14例在手术中得到证实。无手术死亡。随访垂体腺瘤、颅咽管瘤各复发1例，均行伽玛刀治疗。结论：术前通过颅脑MRI扫描大多可明确或初步判定垂体柄的位置，手术中结合对下丘脑隆起的漏斗、鞍膈孔、表面静脉髓纹以及垂体上动脉等结构特征进一步辨认。垂体柄大多位于鞍区肿瘤后部，在分离肿瘤后壁时，应特别注意，一定要沿蛛网膜界面仔细锐性分离。颅咽管瘤后部有时与垂体柄粘连无法分离，必要时，需留存后部薄壁。垂体柄的保留率与肿瘤的性质直接相关（P=0.003），但在四种手术入路中无明显差异（P=0.850），超声吸引刀（CUSA）的使用对垂体柄保护有积极作用。垂体柄能否保留以及损伤程度，直接影响到术后尿崩症的发生率和恢复的时间。完好保留者出现尿崩大多在2周左右恢复，占发生尿崩总数的66.7%（34/51）；垂体柄有破坏或解剖保留，尿崩时间长，大约在3月左右恢复；破坏严重或部分保留者，出现持续性尿崩。应根据肿瘤的部位、大小、生长方向，以及视交叉位置，选择手术入路。额底或额底纵裂入路适合肿瘤向前颅底和鞍上生长者，主要在第1间隙操作；当肿瘤突至视交叉后、第三脑室或视交叉前缘与鞍结节距离小于2mm，选择额底或纵裂终板入路，主要自第4间隙操作；眶上锁孔入路具有微创的特点，是额底入路的改良，随着技术的成熟，可以处理绝大部分鞍区病变，当肿瘤向一侧鞍旁生长突至颞叶内，不宜采用锁孔入路。肿瘤明显偏侧生长选翼点入路，主要在第2、3间隙操作，并可兼顾第1间隙。掌握娴熟的手术技巧，对垂体柄的辨认和保护，以及减少手术并发症的发生，乃至病人预后起重要作用。

徐成伟,朱宏伟,高乃康,窦长武^[6]（2014）在《142例鞍区占位病变手术治疗总结与体会》文中研究表明目的探讨鞍区占位病变手术治疗方案。方法回顾性分析我科收治的142例鞍区占位病变手术治疗的临床资料。结果术后并发尿崩74例,电解质紊乱45例,高热11例,垂体低功11例,视力恶化4例,上消化道出血5例,脑脊液鼻漏5例,癫痫3例,高血糖2例,颅内血肿2例,死亡7例。大部分病例随访833月。结论选择合适的手术入路,熟悉鞍区显微解剖,合理应用内镜及导航等新技术,能有效减少并发症的发生,提高手术疗效。

马智慧^[7]（2013）在《蝶鞍区肿瘤的显微解剖学研究》文中指出蝶鞍区位于颅底中央部位，其内容纳垂体、颈内动脉、视神经、视交叉等重要结构，周围又包绕海绵窦、Willis环、第Ⅱ-Ⅵ对颅神经等结构。蝶鞍区也是颅脑肿瘤的好发区域，本研究拟通过解剖鞍区，进一步为临床手术及手术入路提供依据。目的：以成人尸头作为研究对象，探讨、解释蝶鞍区肿瘤及其毗邻的重要结构的局部解剖，为蝶鞍区肿瘤的手术及手术入路，如垂体微腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤等的显微外科治疗，提供一些相关的解剖数据及手术的注意事项，帮助大家熟悉蝶鞍区的结构及其毗邻结构的解剖关系，降低和避免术后并发症的发生。方法：采用经10%甲醛固定的灌注有彩色硅胶的完整成人湿性尸头标本15例（30侧），观察蝶鞍区的前床突、后床突、垂体、视交叉、眼动脉等结构及其毗邻。观察海绵窦及其内容物动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经和海绵窦内的颈内动脉的走行及其解剖关系。观察蝶窦内的重要结构及其与其毗邻结构的关系。通过文献检索，总结鞍区肿瘤的常用手术入路。在研究过程中留取影像资料，重要的结构进行测量并记录，使用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析，以均数（x）±标准差（s）表示。结果：蝶鞍区主要是指颅中窝的蝶鞍及其周围的结构，蝶鞍地处蝶骨体中部，前界是鞍结节，后界为鞍背，鞍背高度左侧为（10.72±1.42）mm，右侧为（10.78±1.42）mm。蝶鞍的长度即蝶鞍的前后径为（16.85±2.00）mm；蝶鞍的宽度即鞍底的最大横径为（12.36±2.64）mm。蝶鞍的前、后界之间是凹下的垂体窝，容纳垂体，本组测量测得垂体前后径为（11.63±1.06）mm，左右径为（12.37±0.87）mm,上下径为（8.06±1.19）mm。两侧前床突间距为（24.78±1.90）mm；两侧后床突间距为（15.05±2.04）mm。蝶骨体两侧存在着颈内动脉沟，颈内动脉海绵窦段在此自后向前走行。海绵窦地处蝶鞍两侧，其内并非是真正的静脉窦，而是静脉丛，内壁为单层硬膜，外壁为双层硬膜。外壁双层硬膜之间由上及下走行着动眼神经、滑车神经及三叉神经眼支，内外壁之间有外展神经、颈内动脉及其窦内分支、鞍旁静脉丛即交感神经纤维。蝶鞍的上方是视神经和视交叉，两侧视神经在视神经管颅内口之间的距离为（13.13±1.52）mm；蝶鞍的下方是蝶窦，在经鼻蝶入路中找到蝶窦开口至关重要，蝶窦开口多数为卵圆形或圆形．呈八字形位于蝶骨体前嵴两旁的窦前壁上。左侧蝶窦开口的纵径为（3.47±0.22）mm，横径为（1.60±0.22）mm；右侧蝶窦开口的纵径为（3.34±0.21）mm，横径为（1.50±0.21）mm。两侧蝶窦开口的高低也不一致，相差（2.45±1.35）mm。通过检索近30年中英文文献，鞍区肿瘤的手术入路常用的有经鼻入路、经额入路、翼点入路、锁孔入路等，其中经鼻入路为首选入路，不同的手术入路有其各自适应症与特点，临床上应根据病变大小与部位选择手术入路。结论：1蝶鞍区位于颅底中心，而其又以垂体为中心，容纳和（或）毗邻着第三脑室、视交叉、视神经、颈内动脉、海绵窦、Willis环、第Ⅱ-Ⅵ对颅神经等重要结构。2垂体分为腺垂体（前叶）和神经垂体（后叶），上方为视交叉、部分Willis环和三脑室等结构；下方为蝶骨，外侧为海绵窦和颈内动脉；后方为脑干和基底动脉；垂体病变的主要手术入路为从前方或下方进入。3海绵窦为两侧硬膜之间的腔隙，位于颅中窝蝶鞍两侧，分为内、外壁；内壁为单层硬膜，外壁为双层硬膜，外壁硬膜间从上到下走行着动眼神经（Ⅲ）、滑车神经（Ⅳ）和三叉神经眼支（Ⅴ1）；内、外壁间容纳展神经（Ⅵ）、颈内动脉（ICA）等重要结构。4蝶骨位于颅底中央部，上面为垂体，下面为鼻腔；蝶窦为蝶骨体内的含气的骨性空腔，为经鼻手术切除鞍区肿瘤的必经之路，其骨质厚度对经鼻手术有重要意义。5鞍区肿瘤的手术入路常用的有经鼻入路、经额入路、翼点入路、锁孔入路等，其中经鼻入路为首选入路，不同的手术入路有其各自适应症与特点，临床上应根据病变大小与部位选择手术入路。

何碧^[8]（2011）在《内镜下经蝶窦鞍区肿瘤切除术中脑脊液漏的处理》文中研究表明目的分析内镜下经蝶窦入路鞍区肿瘤切除术中出现脑脊液漏的影响因素和处理方法。方法回顾性分析2007年7月至2009年7月246例经蝶窦手术过程中出现脑脊液漏的42例病人,分析经蝶窦入路鞍区肿瘤切除术中脑脊液漏的原因,与肿瘤大小、性质、位置和类型的关系。结果内镜下经蝶窦入路鞍区肿瘤切除术中虽然出现了脑脊液漏,但经术中积极处理后,术后效果理想,除1例死亡外其余未出现脑脊液鼻漏。结论经蝶窦入路鞍区肿瘤切除术中脑脊液漏的原因和发生率文献报道较少,与术者操作,肿瘤大小、性质、位置和类型关系密切。术中采用自身组织填塞辅以人工材料,术后卧床,必要时采用腰穿蛛网膜下腔置管引流脑脊液能有效地防止术后脑脊液鼻漏。

杨先清,刁凤宝,范家权,杨建业^[9]（2009）在《内镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术的临床应用（附39例报告）》文中提出目的: 总结神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤的经验及体会。方法: 采用内镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术治疗患者39例, 其中微腺瘤13例, 大腺瘤20例, 巨大腺瘤6例。术后接受放疗28例。结果: 肿瘤全切除20例（ 51.3 %）, 次全切除8例（20.5%）, 大部切除5例（12.8%）, 部分切除6例（15.4%）。术后出现一过性尿崩症4例, 脑脊液鼻漏合并颅内感染1例, 双目失明1例。随访3个月～3 a, 视力视野改善31例, 肿瘤复发5例。结论: 内镜下经单鼻孔蝶窦入路手术治疗垂体腺瘤, 具有创伤小、深部照明好、术野清晰、操作方便、并发症少等优点, 手术疗效好, 患者恢复快。

刘祺^[10]（2009）在《经鼻蝶入路至鞍区内镜解剖与显微解剖的比较及临床应用》文中提出第一部分经鼻蝶入路至鞍区内镜解剖与显微解剖的比较目的:观察内镜和显微镜下采用经鼻蝶入路至鞍区的解剖结构,比较内镜与显微镜下显露的差异,确定相关手术标志;掌握鞍区的显微解剖学及内镜解剖学知识,为开展内镜辅助下经鼻蝶入路切除垂体瘤手术提供帮助。方法:选用福尔马林固定成人尸头标本8具,经过浸泡、冲洗及灌注后,观察局部鞍区结构位置关系。交替使用内镜和显微镜经鼻蝶入路进行显露。确定内镜下与显微镜下经鼻蝶入路至鞍区的显露范围,并进行比较。结果:内镜及显微镜下可以看到蝶窦开口、颈内动脉隆突、视神经管隆突、鞍底、垂体、斜坡等结构。0°内镜对鞍内及鞍上暴露欠佳,30°镜头可获得理想的暴露,可清楚的看到垂体、垂体柄、颈内动脉、视交叉、垂体上动脉、鞍结节等结构。经鼻蝶入路至鞍区显微解剖显露范围为:前方至直回,侧方至颈内动脉海绵窦段,后方至基底动脉末端;其内镜解剖的显露范围为:前方至视交叉,侧方至海绵窦外侧壁,后方至基底动脉末端。蝶窦开口、鞍底和斜坡凹陷是该入路的主要解剖标志。结论:在经鼻蝶入路中,内镜比显微镜显示的术野范围更广,观察到的解剖结构更多。神经内镜独特的视角,在该入路中可充分暴露鞍区各解剖结构,但术者必须熟悉各定位要点和内镜解剖的特征,方可避免正常结构的损害,达到安全有效地全切病变。第二部分内镜在鞍区病变中的临床应用目的:研究内镜辅助显微神经外科手术治疗垂体腺瘤的实用性及其优势。方法:根据32例垂体瘤的部位、大小及生长方向,采用经翼点入路手术6例,经单鼻孔-蝶窦入路手术26例。术后通过复查垂体MRI、激素及视力视野进行随访。平均随访3.1～23.2月。结果:32例鞍区病变经病理证实均为垂体腺瘤。30例在随访期内无复发, 2例复发,1例为复发性巨大垂体腺瘤,另1例为垂体巨腺瘤。术后视力视野改善者19例,激素下降至正常者20例,术前不育者术后受育2例,无死亡病例。术后出现尿崩症者1例,经积极治疗后治愈出院,2例患者术后需用激素替代治疗。结论:内镜辅助显微镜手术治疗垂体腺瘤是切实可行的,它可以使二者优势互补,充分利用自然间隙达到对肿瘤最充分、最合理的暴露,有利于肿瘤全切,降低术后并发症,改善患者的预后。

二、经唇下-单侧鼻腔-蝶窦入路鞍区肿瘤切除术38例报告（论文开题报告）

（1）论文研究背景及目的

此处内容要求：

首先简单简介论文所研究问题的基本概念和背景，再而简单明了地指出论文所要研究解决的具体问题，并提出你的论文准备的观点或解决方法。

写法范例：

本文主要提出一款精简64位RISC处理器存储管理单元结构并详细分析其设计过程。在该MMU结构中,TLB采用叁个分离的TLB,TLB采用基于内容查找的相联存储器并行查找,支持粗粒度为64KB和细粒度为4KB两种页面大小,采用多级分层页表结构映射地址空间,并详细论述了四级页表转换过程,TLB结构组织等。该MMU结构将作为该处理器存储系统实现的一个重要组成部分。

（2）本文研究方法

调查法：该方法是有目的、有系统的搜集有关研究对象的具体信息。

观察法：用自己的感官和辅助工具直接观察研究对象从而得到有关信息。

实验法：通过主支变革、控制研究对象来发现与确认事物间的因果关系。

文献研究法：通过调查文献来获得资料，从而全面的、正确的了解掌握研究方法。

实证研究法：依据现有的科学理论和实践的需要提出设计。

定性分析法：对研究对象进行“质”的方面的研究，这个方法需要计算的数据较少。

定量分析法：通过具体的数字，使人们对研究对象的认识进一步精确化。

跨学科研究法：运用多学科的理论、方法和成果从整体上对某一课题进行研究。

功能分析法：这是社会科学用来分析社会现象的一种方法，从某一功能出发研究多个方面的影响。

模拟法：通过创设一个与原型相似的模型来间接研究原型某种特性的一种形容方法。

三、经唇下-单侧鼻腔-蝶窦入路鞍区肿瘤切除术38例报告（论文提纲范文）

（1）中颅底硬膜外表皮样囊肿的临床分析（论文提纲范文）

（2）两种内镜入路垂体瘤切除术对嗅觉及生活质量影响的研究分析（论文提纲范文）

（3）经鼻蝶内镜下斜坡及脑干腹侧区的应用解割学研究及临床研究（论文提纲范文）

（4）显微镜下单鼻孔经蝶入路垂体瘤切除术（论文提纲范文）

（5）垂体柄的显微应用解剖及其在鞍区肿瘤手术中的保护策略（论文提纲范文）

（6）142例鞍区占位病变手术治疗总结与体会（论文提纲范文）

（7）蝶鞍区肿瘤的显微解剖学研究（论文提纲范文）

（8）内镜下经蝶窦鞍区肿瘤切除术中脑脊液漏的处理（论文提纲范文）

（10）经鼻蝶入路至鞍区内镜解剖与显微解剖的比较及临床应用（论文提纲范文）

四、经唇下-单侧鼻腔-蝶窦入路鞍区肿瘤切除术38例报告（论文参考文献）

• [1]中颅底硬膜外表皮样囊肿的临床分析[D]. 汪成伟. 安徽医科大学, 2021(01)
• [2]两种内镜入路垂体瘤切除术对嗅觉及生活质量影响的研究分析[D]. 王会. 山东大学, 2017(05)
• [3]经鼻蝶内镜下斜坡及脑干腹侧区的应用解割学研究及临床研究[D]. 周凯. 新疆医科大学, 2016(09)
• [4]显微镜下单鼻孔经蝶入路垂体瘤切除术[D]. 柴宇飞. 大连医科大学, 2014(01)
• [5]垂体柄的显微应用解剖及其在鞍区肿瘤手术中的保护策略[D]. 李爱军. 苏州大学, 2014(10)
• [6]142例鞍区占位病变手术治疗总结与体会[J]. 徐成伟,朱宏伟,高乃康,窦长武. 临床神经外科杂志, 2014(01)
• [7]蝶鞍区肿瘤的显微解剖学研究[D]. 马智慧. 承德医学院, 2013(03)
• [8]内镜下经蝶窦鞍区肿瘤切除术中脑脊液漏的处理[D]. 何碧. 新疆医科大学, 2011(04)
• [9]内镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除术的临床应用（附39例报告）[J]. 杨先清,刁凤宝,范家权,杨建业. 解剖与临床, 2009(05)
• [10]经鼻蝶入路至鞍区内镜解剖与显微解剖的比较及临床应用[D]. 刘祺. 石河子大学, 2009(03)

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